, dnia ____________________

__________________
     /Pieczęć podmiotu/

Burmistrz Miasta
Chełmży

WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia na prowadzenie działalności polegającej na odbieraniu odpadów komunalnych stałych lub opróżnianiu zbiorników bezodpływowych i transport odpadów komunalnych ciekłych.

I.  DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O ZEZWOLENIE

Nazwa firmy:________________________________________________________________

Adres:____________________             __________________	_______________________
/Województwo/	/Powiat/	 /Gmina/	

___  – _____  , __________________ , ul. _______________________________   nr  ______
       /Kod/	         /Miejscowość/

Telefon : _________________________     Fax.: ____________________________________

NIP ______________________    Regon  __________________________________________

Właściciel:    ________________________________________________________________

Adres: ________________________     _________________     _______________________
           /Województwo/	    /Powiat/	    /Gmina/

___ – _____  ,  _____________________  ,  ul.  __________________________ nr  _______
        /Kod/	        /Miejscowość/

Pełnomocnik:________________________________________________________________

Adres: ________________________     _________________     _______________________
           /Województwo/	    /Powiat/	    /Gmina/

___ – _____  ,  _____________________  ,  ul.  __________________________ nr  _______
        /Kod/	        /Miejscowość/

Stan formalno prawny:________________________________________________________
	                   /Zaświadczenie o wpisie do ewidencji – przez kogo wydane/

Określenie przedmiotu i obszaru działalności  ____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
II.	OKREŚLANIE ŚRODKÓW TECHNICZNYCH JAKIMI DYSPONUJE UBIEGAJĄCY SIĘ O ZEZWOLENIE W CELU ZAPEWNIENIA PRAWIDŁOWEGO WYKONANIA DZIAŁALNOŚCI OBJETEJ WNIOSKIEM.

1.	Środki transportu:
a)	ilość: _________________________________________________________________
b)	rodzaje: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
c)	miejsce garażowania: ____________________________________________________
d)	miejsce mycia:  _________________________________________________________

2.	Dezynfekcja:
a)  sposób ________________________________________________________________
b)  miejsce  _______________________________________________________________
c)  częstotliwość ___________________________________________________________

3. Zaplecze techniczne /miejsce postoju/ :
a)  lokalizacja _____________________________________________________________
b)  stan formalno prawny ____________________________________________________
c)  posiadane umowy _______________________________________________________ _________________________________________________________________________

4. Przewożone odpady , ścieki :
a)	miejsce pochodzenia  ____________________________________________________
b)	rodzaj stałe lub płynne ___________________________________________________
c)	planowana ilość w ciągu jednego roku  ______________________________________
d)	miejsce utylizacji  _______________________________________________________

5. Określenie czasu na jaki zezwolenie ma być udzielone:

UWAGA:
Podmiot ubiegający się o zezwolenie na usuwanie odpadów komunalnych musi udokumentować gotowość ich odbioru przez koncesjonowany zakład prowadzący działalność w zakresie wykorzystania lub unieszkodliwiania odpadów.

	_______________________________
	/Podpis właściciela/

Załączniki szt. __________
1. __________________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________________