Załącznik nr 2
                                                                 do zarządzenia nr 99/SOR/15
                                                                 Burmistrza Miasta Chełmży
                                                                 z dnia 6 sierpnia 2015 roku

LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH PROPOZYCJĘ ZADANIA
do realizacji w ramach budżetu obywatelskiego gminy miasta Chełmży

……………………………………………………………………………………………………..
       Nazwa zadania zgodnie z polem Nazwa zadania w Formularzu zgłoszeniowym

Wpisując się na listę poparcia wyrażam równocześnie zgodę na przetwarzania moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia budżetu obywatelskiego miasta Chełmży zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.). Podanie danych jest dobrowolne i wiem, że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawienia. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Chełmży.

L.p
	
Imię i nazwisko	
Adres	
PESEL	
Podpis	
 
1.					
 
2.					
 
3.					
 
4.					
 
5.					
 
6.					
 
7.					
 
8.					
 
9.					

10.					

11.					

12.					

13.					

14.					

15.					

16.					

17.					

18.					

19.					

20.					

21.					

22.					

23.					

24.					

25.					

26.					

27.					

28.					

29.					

30.					

31.					

32.					

33.					

34.					

35.					

36.					

37.					

38.					

39.					

40.					

41.					

42.					

43.					

44.					

45.					

46.					

47.					

48.					

49.					

50.