KARTA  DO GŁOSOWANIA
w ramach budżetu obywatelskiego gminy miasta Chełmży na 2019 rok
Aby prawidłowo oddać głos należy wybrać maksymalnie 2 zadania z poniższej listy poprzez postawienie znaku „X” w odpowiednim polu w kolumnie „WYBÓR”, wpisać czytelnie swoje imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz numer PESEL, a także podpisać zawarte na karcie oświadczenie.
Głos uznaje się za nieważny, jeśli zachodzi co najmniej jedna z poniższych okoliczności: 
- na karcie nie wybrano żadnego zadania lub wybrano więcej niż 2 zadania,
- mieszkaniec odda więcej niż jedną kartę w głosowaniu,
- imię i nazwisko, adres zamieszkania lub numer PESEL wpisane na karcie są nieczytelne,
- numer PESEL jest niepoprawny.
- oświadczenie na karcie nie zostało podpisane,
 L.P.
	     
NAZWA ZADANIA	
SZACUNKOWY                 KOSZT * (w zł)	 
WYBÓR	

1.	
Rozbudowa placu zabaw przy Orliku przy ul. Frelichowskiego
	
28.600,00		

2.	
Mała infrastruktura turystyczno- rekreacyjna nad 
J. Chełmżyńskim przy ul. Plażowej, tzw. STOLBUD	
43.099,20		

3.	
Instalacja oświetlenia w Parku Miejskim przy ul. 3-ego Maja na dojeździe do ChTW i stanicy PZW 	
50.000,00		

4.	
Modernizacja placu zabaw w Przedszkolu Miejskim Nr 1 w Chełmży	
41.606,80		
* Przedstawione koszty są szacunkowe i poglądowe, koszt realizacji zadania może ulec zmianie w zależności od ostatecznego zakresu zadania.

………………………………………………   …….…...……………………………………………………………..
           Imię i nazwisko                   adres zamieszkania (ulica, nr budynku i lokalu, miejscowość)  

                 PESEL                                  
Oświadczam, iż podane w karcie dane osobowe są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

                                                            ……………………………………………
                                                                         Podpis

UWAGA - Na odwrocie znajduje się Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych .
KLAUZULA INFORMACYJNA
Budżet Obywatelski

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W – ogólne rozporządzenie o ochronie danych, informujemy, iż:
1)	Administratorem Państwa danych osobowych jest Burmistrz Miasta Chełmży. Można się 
z nim kontaktować w następujący sposób: listownie na adres siedziby: Urząd Miasta Chełmży, ul. Gen. J. Hallera 2, 87-140 Chełmża, e-mailowo: um@chelmza.pl  telefonicznie 566392330.
2)	Do kontaktów w sprawie ochrony Państwa danych osobowych został także powołany inspektor ochrony danych, z którym można się kontaktować wysyłając e-mail na adres iodo@um.chelmza.pl 
3)	Państwa dane osobowe  przetwarzane będą zgodnie z  art. 6 ust. 1 lit e, art. 9 ust. 2 lit b, c  RODO oraz na podstawie ustawy  z 8 marca  1990 r. o samorządzie gminnym w celu realizacji programu budżetu obywatelskiego Gminy Miasta Chełmży.
4)	Państwa dane osobowe możemy przekazywać i udostępniać wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa są nimi np.: sądy, organy ścigania, podatkowe oraz inne podmioty publiczne, gdy wystąpią z takim żądaniem oczywiście w oparciu o stosowną podstawę prawną. 
5)	Państwa dane osobowe możemy także przekazywać podmiotom, które przetwarzają je na zlecenie administratora tzw. podmiotom przetwarzającym, są nimi m.in.  podmioty  realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Chełmży, usługi informatyczne, telekomunikacyjne, pocztowe i inne jednakże przekazanie Państwa danych nastąpić może tylko wtedy, gdy zapewnią one odpowiednią ochronę Państwa praw. 
6)	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres wynikający z obowiązujących przepisów prawa w szczególności ustawy o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz aktach wykonawczych do tej ustawy, następnie zostaną usunięte.
7)	Mają Państwo prawo do żądania od administratora dostępu do danych, można je sprostować, gdy zachodzi taka konieczność. Mają Państwo także prawo żądania usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych. 
8)	Podania Państwa danych wymaga ustawa na podstawie, której działa administrator. Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy. 
9)	Przysługuje Państwu także skarga do organu do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie  danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych  z dnia 27 kwietnia 2016 r.
10)	Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.