Oznaczenie sprawy: GKM.271.1.22.2018	Załącznik nr 3 do SIWZ	

Wykonawca:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)	

	
Zamawiający:
Gmina Miasto Chełmża
ul. Gen. J. Hallera 2
87- 140 Chełmża	
	
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) zwanej dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ	
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Wykonanie remontów nawierzchni bitumicznych jezdni oraz równanie z wałowaniem dróg nieutwardzonych  w granicach administracyjnych miasta Chełmży w latach 2019 - 2020” prowadzonego przez Gminę Miasta Chełmży, oświadczam, że [należy zakreślić właściwy kwadrat]:	
□ NIE NALEŻYMY do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.)*),	
□ NALEŻYMY* do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579z późn. zm.), w skład której wchodzą następujące podmioty*):
1) …………………………………………………………………………………………………….
2) …………………………………………………………………………………………………….
3) …………………………………………………………………………………………………….

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..