Oznaczenie sprawy: GKM.271.1.22.2018	Załącznik nr 6 do SIWZ	

Wykonawca:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)	

	
Zamawiający:
Gmina Miasto Chełmża
ul. Gen. J. Hallera 2
87- 140 Chełmża	
	
WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH/ DOSTAW LUB USŁUG
składany na podstawie art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych, (tj. Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) zwanej dalej ustawą Pzp	
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez Gminę Miasta Chełmży w trybie przetargu nieograniczonego, na wykonanie zadania pn.: „Wykonanie remontów nawierzchni bitumicznych jezdni oraz równanie z wałowaniem dróg nieutwardzonych  w granicach administracyjnych miasta Chełmży w latach 2019 - 2020” oświadczamy, że wykazujemy się zrealizowaniem (zakończeniem) następujących zadań (zamówień), z których każde polegało na wykonaniu remontów nawierzchni bitumicznych jezdni i/lub równaniu z wałowaniem dróg nieutwardzonych:	
L.p.	Opis robót
(nazwa zadania, miejsce wykonania, rodzaj i zakres robót)	Całkowita wartość robót brutto
[zł]	Okres realizacji robót	Dane podmiotu na rzez, którego zostały wykonane roboty budowlane	
			Data rozpoczęcia (dd-mm-rrrr)	Data zakończenia (dd-mm-rrrr)		
1.						
2.						
Do niniejszego wykazu załączono dowody określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty. 	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..