Oznaczenie sprawy: GKM.271.1.22.2018	Załącznik nr 7 do SIWZ	

Wykonawca:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)	

	
Zamawiający:
Gmina Miasto Chełmża
ul. Gen. J. Hallera 2
87- 140 Chełmża	
	
WZÓR ZOBOWIĄZANIA PODMIOTU TRZECIEGO	
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia pn.: „Wykonanie remontów nawierzchni bitumicznych jezdni oraz równanie z wałowaniem dróg nieutwardzonych  w granicach administracyjnych miasta Chełmży w latach 2019  - 2020”.	
Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….………………………….……………… (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania: …………………………………..…
…………………………….………………………………….…………….…………………………….....…………………………..……………………..………………(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)	
OŚWIADCZAM(/Y)
że  stosownie do art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych, oddam/my Wykonawcy: 
…………………………………………………………………....……………………………..………....…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)
do dyspozycji niezbędne zasoby na potrzeby wykonania zamówienia pn.: „Wykonanie remontów nawierzchni bitumicznych jezdni oraz równanie z wałowaniem dróg nieutwardzonych  w granicach administracyjnych miasta Chełmży w latach 2019  - 2020”, przez okres realizacji zamówienia i w celu jego należytego wykonania. Udostępnione zasoby będą wykorzystane przez Wykonawcę, przez co będę brał udział w realizacji zamówienia [należy zakreślić właściwy/e kwadrat/y]:	
□ Wiedza i doświadczenie nabyte podczas realizacji zamówienia pn.:
......................................................................................................................................................................
(zamówienie podczas, którego podmiot udostępniający nabył odpowiednią wiedzę i doświadczenie)
......................................................................................................................................................................
(zamówienie podczas, którego podmiot udostępniający nabył odpowiednią wiedzę i doświadczenie)
Forma uczestnictwa w realizacji zamówienia/zaangażowanie (np. podwykonawstwo, doradztwo, konsultacje, szkolenia, itp.): ………………………………………………………………………… …………………………………………………..........................................................................................	
□ Potencjał techniczny w zakresie:
......................................................................................................................................................................
(wskazać udostępniany sprzęt/potencjał techniczny)
......................................................................................................................................................................
(wskazać udostępniany sprzęt/potencjał techniczny)
Forma uczestnictwa w realizacji zamówienia/zaangażowanie (podwykonawstwo, doradztwo, konsultacje, szkolenia, umowa użyczenia, itp.): ………………….……………………………………… …………………………………………………………………………………..........................................	
□Osoby zdolne do wykonania zamówienia w zakresie:
......................................................................................................................................................................
(stanowisko/funkcja – imię i nazwisko)
......................................................................................................................................................................
(stanowisko/funkcja – imię i nazwisko)
Forma uczestnictwa w realizacji zamówienia/zaangażowanie (np. podwykonawstwo, doradztwo, konsultacje, umowa współpracy związana z udostępnieniem, itp.): …………........................................... ......................................................................................................................................................................	
□ Zdolność finansowa w zakresie obejmującym:
1) sprawozdanie finansowe albo jego część, a jeżeli podlega ono badaniu przez biegłego rewidenta zgodnie z przepisami o rachunkowości, również z opinią odpowiednio o badanym sprawozdaniu albo jego części, a w przypadku wykonawców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego innych dokumentów określających obroty oraz zobowiązania i należności*,
2) informację banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej*,
3) opłaconą polisę, a w przypadku jej braku, innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia*
Forma uczestnictwa w realizacji zamówienia/zaangażowanie (np. podwykonawstwo, umowa współpracy związana z udostępnieniem, itp.): .............................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................... 
* niepotrzebne skreślić	
(W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków, Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia).	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..