Oznaczenie sprawy: GKM.271.1.25.2018	Załącznik nr 2A do SIWZ	

Wykonawca:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)	

	
Zamawiający:
Gmina Miasto Chełmża
ul. Gen. J. Hallera 2
87- 140 Chełmża	
	
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych,
zwanej dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW 
UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU	
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Utrzymanie dróg gminnych w granicach administracyjnych miasta Chełmży w latach 2019- 2020” prowadzonego przez Gminę Miasta Chełmży, oświadczam, co następuje:	
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:	
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w pkt. 6 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i w ogłoszeniu o zamówieniu.	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..	
		
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:	
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w pkt. 6 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i w ogłoszeniu o zamówieniu polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:……………………………...………………… ………….…………………………………….……………….………………………………………………….., w następującym zakresie: ………………………………………………………………… ………………………………………………………….…………………………..………………….	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..	
		
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:	
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..