Oznaczenie sprawy: GKM.271.1.25.2018	Załącznik nr 2B do SIWZ	

Wykonawca:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)	

	
Zamawiający:
Gmina Miasto Chełmża
ul. Gen. J. Hallera 2
87- 140 Chełmża	
	
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych,
zwanej dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA	
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „Utrzymanie dróg gminnych w granicach administracyjnych miasta Chełmży w latach 2019- 2020” prowadzonego przez Gminę Miasta Chełmży, oświadczam, co następuje:	
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:	
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt. 12-22 oraz art. 24 ust. 5 pkt. 1 ustawy Pzp.	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..	
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14,16-20). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………...……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..…..…	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:	
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………..………………………………………. …………………………… …………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/ CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..	
		
OŚWIADCZENIE	DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:	
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:	
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..