Oznaczenie sprawy: GKM.271.1.25.2018	Załącznik nr 6 do SIWZ	

Wykonawca:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)	

	
Zamawiający:
Gmina Miasto Chełmża
ul. Gen. J. Hallera 2
87- 140 Chełmża	
	
WZÓR ZOBOWIĄZANIA PODMIOTU TRZECIEGO	
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu zamówienia pn.: „Utrzymanie dróg gminnych w granicach administracyjnych miasta Chełmży w latach 2019- 2020”.	
Ja(/My) niżej podpisany(/ni) ………………….………………………….……………… (imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym(/mi) do reprezentowania: …………………………………..…
…………………………….………………………………….…………….…………………………….....…………………………..……………………..………………(nazwa i adres  podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby)	
OŚWIADCZAM(/Y)
że  stosownie do art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych, oddam/my Wykonawcy: 
…………………………………………………………………....……………………………..………....…………….…….
(nazwa i adres  Wykonawcy składającego ofertę)
Do oddania do dyspozycji niezbędne zasoby na potrzeby wykonania zamówienia pn.: „Utrzymanie dróg gminnych w granicach administracyjnych miasta Chełmży w latach 2019- 2020” przez cały okres realizacji zamówienia i w celu jego należytego wykonania. Udostępnione zasoby będą wykorzystane przez Wykonawcę, przez co będę brał udział w realizacji zamówienia [należy zakreślić właściwy/e kwadrat/y]:	
□ Wiedza i doświadczenie nabyte podczas realizacji zamówienia pn.:
......................................................................................................................................................................
(zamówienie podczas, którego podmiot udostępniający nabył odpowiednią wiedzę i doświadczenie)
......................................................................................................................................................................
(zamówienie podczas, którego podmiot udostępniający nabył odpowiednią wiedzę i doświadczenie)

Należy wskazać, w jakim charakterze/w jaki sposób/w jakiej formie podmiot trzeci udostępniający zasoby będzie faktycznie brał udział w realizacji zamówienia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

□ Potencjał techniczny w zakresie:
......................................................................................................................................................................
(wskazać udostępniany sprzęt/potencjał techniczny)
......................................................................................................................................................................
(wskazać udostępniany sprzęt/potencjał techniczny)

Należy wskazać, w jakim charakterze/w jaki sposób/w jakiej formie podmiot trzeci udostępniający zasoby będzie faktycznie brał udział w realizacji zamówienia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
□Osoby zdolne do wykonania zamówienia w zakresie:
......................................................................................................................................................................
(stanowisko/funkcja – imię i nazwisko)
......................................................................................................................................................................
(stanowisko/funkcja – imię i nazwisko)

Należy wskazać, w jakim charakterze/w jaki sposób/w jakiej formie podmiot trzeci udostępniający zasoby będzie faktycznie brał udział w realizacji zamówienia: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..	
□ Zdolność finansowa w zakresie obejmującym:
1) sprawozdanie finansowe albo jego część, a jeżeli podlega ono badaniu przez biegłego rewidenta zgodnie z przepisami o rachunkowości, również z opinią odpowiednio o badanym sprawozdaniu albo jego części, a w przypadku wykonawców niezobowiązanych do sporządzania sprawozdania finansowego innych dokumentów określających obroty oraz zobowiązania i należności*,
2) informację banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej*,
3) opłaconą polisę, a w przypadku jej braku, innego dokumentu potwierdzającego, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia*

Należy wskazać, w jakim charakterze/w jaki sposób/w jakiej formie podmiot trzeci udostępniający zasoby będzie faktycznie brał udział w realizacji zamówienia:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
* niepotrzebne skreślić	
Oświadczam, iż:
- charakter stosunku, jaki będzie łączył firmę z Wykonawcą jest następujący: …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
- zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: ………………….. ……………………………………………………………………………………………………………..
- Podmiot, który zobowiązał się do udostępnienia zasobów, odpowiada solidarnie 
z Wykonawcą za szkodę Zamawiającego powstałą w skutek nie udostępnienia tych zasobów chyba, że za nieudostępnienie zasobów nie ponosi winy.

W przypadku, gdy Wykonawca polega na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach finansowych innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków, Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia

W związku z tym, że oddaję do dyspozycji Wykonawcy zasoby, dotyczące wykształcenia/ kwalifikacji i doświadczenia oświadczam, że zrealizuję roboty lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą*
* niepotrzebne skreślić	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..	
		
Zobowiązanie podmiotu trzeciego musi być podpisane przez osobę/y upoważnioną/e do reprezentowania podmiotu trzeciego w zakresie jego praw majątkowych zgodnie z wpisem do KRS, wpisem do CEIDG lub umową spółki albo przez osobę/y posiadającą/e pełnomocnictwo, które wykonawca zobowiązany jest dołączyć do oferty.