Oznaczenie sprawy: JRP.271.1.3.2020	Załącznik nr 3 do SIWZ	

Wykonawca:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
(imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji)	

	
Zamawiający:
Gmina Miasto Chełmża
ul. Gen. J. Hallera 2
87- 140 Chełmża	
	
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
Składane na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych,
zwanej dalej jako: ustawa Pzp),
DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ	
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.: „DOSTAWA UŻYWANEGO POJAZDU SPECJALISTYCZNEGO DO CIŚNIENIOWEGO CZYSZCZENIA SIECI KANALIZACYJNEJ” W RAMACH PROJEKTU pn. „ ROZBUDOWA I MODERNIZACJA SIECI KANALIZACYJNEJ I WODOCIĄGOWEJ NA TERENIE MIASTA CHEŁMŻY” w podziale na Zadania: Zadanie I – Osiedle Górna, Zadanie II – Osiedle Kościuszki, Zadanie III – Sikorskiego współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014 – 2020 Działanie 2.3 Gospodarka wodnościekowa w aglomeracjach prowadzonego przez Gminę Miasta Chełmży, oświadczam, że [należy zakreślić - wybrać właściwą pozycję]:	
□ NIE NALEŻYMY* do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych*),	
□ NALEŻYMY* do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych wraz z następującymi Wykonawcami, którzy złożyli ofertę w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego*)

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..