Oznaczenie sprawy: JRP.271.1.6.2020	Załącznik nr 4 do SIWZ	

Wykonawca [pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG]:

reprezentowany przez [imię, nazwisko, stanowisko/ podstawa do reprezentacji]:

	

	
Zamawiający:
Gmina Miasto Chełmża
ul. Gen. J. Hallera 2
87- 140 Chełmża	
	
WYKAZ DOSTAW
składany na podstawie art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
Prawo zamówień publicznych, zwanej dalej ustawą Pzp	
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonym przez Gminę Miasta Chełmży w trybie przetargu nieograniczonego: „DOSTAWA UŻYWANEGO POJAZDU SPECJALNEGO DO CIŚNIENIOWEGO CZYSZCZENIA SIECI KANALIZACYJNEJ” W RAMACH PROJEKTU pn. „ ROZBUDOWA I MODERNIZACJA SIECI KANALIZACYJNEJ I WODOCIĄGOWEJ NA TERENIE MIASTA CHEŁMŻY” w podziale na Zadania: Zadanie I – Osiedle Górna, Zadanie II – Osiedle Kościuszki, Zadanie III – Sikorskiego współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Środowisko 2014 – 2020 Działanie 2.3 Gospodarka wodnościekowa w aglomeracjach” oświadczamy, że wykazujemy się zrealizowaniem (zakończeniem) następujących zadań (zamówień) związanych z dostawą pojazdu z zabudową specjalistyczną do ciśnieniowego czyszczenia sieci kanalizacyjnej:

	
L.p.	Opis i charakterystyka przedmiotu dostawy 
(np.: nazwa zadania, miejsce wykonania, rodzaj, zakres i/lub inne dane niezbędne do potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu)	
Całkowita wartość zadania – wykonanej dostawy
 [zł]

(opcjonalnie, można pominąć wskazanie wartości)	Okres realizacji (zgodnie z zawartą umową)	Dane podmiotu na rzecz, które realizowano zadanie - dostawę	
			Data rozpoczęcia (dd-mm-rrrr)	Data zakończenia (dd-mm-rrrr)		
1.	Nazwa realizowanego zadania: 

Rodzaj/ zakres/ przedmiot zadania:

Nazwa pojazdu ciśnieniowego:

Wydajność pompy ciśnieniowej (należy podać w l/min):

					
Do niniejszego wykazu załączono dowody potwierdzające i określające, czy dostawy te zostały wykonane w sposób należyty i prawidłowo ukończone.	

……………....................., dn. …….........	
………………………………………………..